Selasa, 27 Desember 2011

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU PARTUS SPONTAN


Asuhan Kebidanan Pada Ny. R Dengan Partus Spontan
NO. REGISTER                              :  71.54.19
MASUK RS TANGGAL, JAM      :  11 April 2011/ 08.50 WIB
DI RAWAT DI RUANG                :  UGD Kebidanan, RSUD Arifin Achmad
DIKAJI OLEH MAHASISWA     :  Darnisah Umala Hrp

Biodata                                      Ibu                                                          Suami
Nama                        :     Ny. R                                                     Tn. S
Umur                        :     23 tahun                                                 27 tahun
Agama                      :     islam                                                       islam
Suku/bangsa             :     jawa/indonesia                                       melayu/indonesia
Pendidikan               :     SLTA                                                     SLTA
Alamat                     :     Jl. Hasanuddin,Pekanbaru                     Jl. Hasanuddin,pekanbaru
Pekerjaan                  :     IRT                                                         Wiraswasta

DATA SUBJEKTIF
1.      Alasan masuk kamar bersalin
         Keluarnya lendir-lendir dan cairan dari kemaluan
2.      Keluhan utama
Keluar lendir dan air-air dari kemaluan ibu disertai rasa sakit pada bagian pingang yang menjalar ke perut bagian bawah
3.      Tanda-tanda persalinan
a.      Kontraksi uterus sejak tanggal: 10 April 2011
b.      Pengeluaran per vaginam: ada,berupa lendir dan air ketuban
4.      Riwayat kehamilan sekarang
         HPHT: ? Juli 2010 TP ? April 2011
         Manarche umur 13 tahun, siklus  28 hari, lama  5  hari
         ANC teratur / tidak, frekuensi  2  kali, di klinik bidan
         Keluhan / komplikasi selama kehamilan : tidak ada
5.      Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir 7-8 kali
6.      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.
Hamil
Persalinan
Nifas
Thn
Lahir
Umur
Kehamilan
Jenis
Persalinan
Penolong
Komplikasi
Jenis
Kelamin
BB
Lahir
Laktasi
Komplikasi
Ibu
Bayi
ke
ha
mi
lan

se
ka
ra
Ng



7.      Riwayat kontrasepsi yang digunakan
No
Jenis
Mulai Memakai
Berhenti/Ganti Cara

Kontrasepsi
Tanggal
Oleh
Tempat
Keluhan
Tanggal
Oleh
Tempat
Komplikasi

Tidak ada









8.      Riwayat kesehatan
         a.      Penyakit yang pernah / sedang di derita
                  tidak ada
         b.      Penyakit yang pernah / sedang di derita keluarga
                  tidak ada
         c.      Riwayat keturunan kembar
                  tidak ada

9.      Makan terakhir tanggal  10 april 2011 jam  20.00WIB
         Minum terakhir tanggal  10 april 2011 jam  20.00WIB

10.    Buang air besar terakhir tanggal  10 april 2011 jam  07.00 WIB

11.   Buang air kecil terakhir tanggal  10 april 2011 jam 19.30 WIB

12.    Keadaan Psiko Sosio Spritual / kesiapan menghadapi proses persalinan
         a.      Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan
ibu mengetahui tanda-tanda persalinan diberitahu oleh bidan
         b.      Persiapan persalinan yang telah dilakukan (pendamping ibu, biaya, dll)
                  ibu telah mempersiapkan persiapan persalinan


DATA OBJEKTIF
1.      Pemeriksaan fisik
a.      Keadaan umum baik Kesadaran : compos mentis
b       Status emosional : normal
c.      Tanda vital
         Tekanan daran       :     110/70 mmHg
         Nadi                      :     80 x/i
         Pernafasan             :     20 x/i
         Suhu                      :     36,4 º C
d.      TB                         :     155 cm
         BB                         :     Sebelum hamil -  kg, BB sekarang 60 kg
         LLA                      :     28 cm
e.      Kepala dan leher
         Edema wajah        :     tidak ada
         Cloasma gravidarum (+)
         Mata                      :     tidak ikterik, konjunctiva tidak pucat
         Mulut                    :     bersih
         Leher                     :     tidak tampak kelainan
f.       Payudara              
         Bentuk                  :     simetris
         Puting susu            :     menonjol
         Colostrum             :     ada pengeluaran
g.      Abdomen             
         Pembesaran           :     simetris sesuai dengan usia kehamilan
         Benjolan                :     tidak ada
         Bekas luka             :     tidak ada
         Strie gravidarum   :     ada
         Pelapasi leopold
   Leopold I              :     TFU 3 jari bawah pusat, konsistensi lunak,terdapat bagian yang bulat, lunak dan tidak melenting (bokong)
   Leopold II             :     sebelah kiri ibu teraba bagian yang memanjang, keras dan memapan (punggung), sebelah kanan ibu teraba bagian-bagian kecil (ekstremitas) janin
         Leopold III           :     bagian bawah teraba keras, bulat dan melenting (kepala)
         Leopold IV           :     bagian bawah janin sudah masuk PAP

Tidak ada komentar:

Posting Komentar